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Ecografia Infermieristica in PS: dove, come, quale?

 
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Benjamin
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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 7:46 am    Oggetto: Ecografia Infermieristica in PS: dove, come, quale? Rispondi citando

Ciao a tutti,
nel vostro PS/Dipartimento utilizzate l'ecografo in autonomia?
Se si, dove lo usate (Triage, ambulatorio, obi, altro), come lo usate (un operatore, due op. infermieri, equipe multiprofessionale), quale distretto indagate? Limiti riscontrati? Opinioni dei colleghi/medici?


L'ultima modifica di Benjamin il Lun Apr 22, 2013 7:54 am, modificato 1 volta
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Benjamin
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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 7:52 am    Oggetto: Rispondi citando

Nel mio Dipartimento Interaziendale d'Emergenza Urgenza è stato avviato da due anni un corso in formazione residenziale con crediti ECM per l'utilizzo dell'ecografia infermieristica.
Vengono eseguite ecografie vascolari per il reperimento di vasi (arterie o vene), pelviche (studio del contenuto della vescica e posizionamento del C.V.), grandi vasi (studio della volemia basata sulla misurazione della Vena Cava Inferiore), torace (principalmente per distinguere polmone asciutto/umido, molto meno enfatizzato PNX e versamento - necessita di più esperienza e non è inserito nel corso attuale, ma farà parte del corso avanzato insieme alla ricerca di liquido libero in addome).
Chi ha fatto il corso e decide di utilizzare questa metodica sceglie la modalità ad un operatore infermiere.
A causa della limitatezza degli ecografi in PS, questa tecnica viene spesso utilizzata in ambulatorio, in obi e più raramente nella fase di triage.
I limiti maggiori nell'utilizzo dell'ecografo sono la disponibilità dello strumento e la scetticità dei colleghi infermieri ad utilizzarlo. La nostra componente medica vede di buon occhio l'ecografia infermieristica ed è sempre pronta a supportare l'infermiere nel caso insorgano dubbi o difficoltà.


L'ultima modifica di Benjamin il Lun Apr 22, 2013 7:54 am, modificato 1 volta
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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 7:52 am    Oggetto: Rispondi citando

Io non lavoro in PS ma ho nolte amicizie li.

Nessun infermiere usa l'ecografo, solo i medici dove è quando serve.

Io ho iniziato ad usarlo...ma più per divertimento che per altro...per prendere arterie dove "non esistono".

Ci sono riuscito? Solo una volta Tristezza e anche di fortuna.




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Yuri
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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 9:36 am    Oggetto: Rispondi citando

Io lo uso abitualmente per il reperimento di vasi centrali ed arterie. Qualche volte lo uso anche per i periferici (negli obesi dove non si vede una ceppa).
Un paio di volte l' ho preso per verificare se c'era globo vescicale. Un altro paio di volte per confermare un PEA, ma è solo perchè da quando lo conosco, lo terrei acceso SEMPRE.

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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 10:07 am    Oggetto: Rispondi citando

No! In nessun dipartimento pensare

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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 1:14 pm    Oggetto: Rispondi citando

Nell'ospedale dove ho fatto tirocino l'ecografo veniva utilizzato dall'infermiere per il posizionamento PICC in Oncologia.

Ultimamente è stato fatto un congresso sponsorizzato dalla GAVECelt ma dell'utilizzo dell'ecografo in P.S. per reperire vasi siamo lontani anni luce dalla situazione di Luca-Carpi Tristezza

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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 9:47 pm    Oggetto: Rispondi citando

Yuri ha scritto:
Io lo uso abitualmente per il reperimento di vasi centrali ed arterie. Qualche volte lo uso anche per i periferici (negli obesi dove non si vede una ceppa).
Un paio di volte l' ho preso per verificare se c'era globo vescicale. Un altro paio di volte per confermare un PEA, ma è solo perchè da quando lo conosco, lo terrei acceso SEMPRE.

Io per il globo vescicale uso le mani. Ma con l'ecografo riesci a quantificare quanta urina c'è dentro?

Per la dissociazione elettromeccanica rilevo polso carotideo e femorale.

In che senso reperimento vasi centrali? Cioè tu li trovi e il medico incannula?


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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 9:57 pm    Oggetto: Rispondi citando

Globo vescicale: abitualmente si usano le mani, vero, ma su pazienti particolari (grandi obesi, portatori di vasta ernia, etc.), la palpazione risulta difficile e non sempre è in grado di darti una risposta certa.
Per quanto riguarda il quantitativo, non l'ho mai valutato (anche perchè non ce ne sarebbe stata necessità...se c'è ritenzione di urina, cateterizzi ed il ristagno lo aluti una volta drenato), ma non credo sia poi così difficile. Come si può valutare la camera cardiaca, di sicuro si può fare una valutazione "all'incirca" dell'urina in vescica.
Utilità: evitare un cateterismo vescicale laddove non necessario.

PEA: Polso carotideo e femorale non possono darti certezza di PEA. A volte in pazienti fortemente ipotesi (60/30) non è apprezzabile alcun polso e solo l'eco può realmente darti la certezza di cuore fermo ad attività elettrica temporaneamente conservata.

CVC: I femorali, con alcuni medici, li reperisco direttamente io, idem per le cannule arteriose (vygon) in femorale.
Io poi lo uso anche per le radiali e, come detto, a volte anche per incannulare una periferica in soggetti obesi (ed i respiratori lo sono quasi tutti) ai quali non è apprezzabile alcun accesso decente.

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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 10:12 pm    Oggetto: Rispondi citando

Per i grandi obesi il globo io lo sento (naturalmente non di 100 cc). Ho lavorato sia in rianimazione urologica (a genova esiste) che nella degenza.

Per il PEA fino a 50 di sistolica le grandi arterie si sentono (non sempre). Poi Yuri naturalmente non c'è solo la valutazione vasale ma anche per citarne una la facies, il colore che muta immediatamente in assenza di MCE.

Questo te lo dico perché mi sono offerto, anzi mi ero offerto dato che sono trascorsi 10 anni, per un servizio non ufficiale METal e in tutti gli ACC e codici gialli vado io con l'anestesista.

Non voglio aver ragione è solo la mia esperienza.




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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 10:14 pm    Oggetto: Rispondi citando

Poi sia chiaro la certezza che ti da un ecografo di certo non te la da nessuno (se lo sai usare).




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MessaggioInviato: Lun Apr 22, 2013 10:44 pm    Oggetto: Rispondi citando

Ovviamente. Così per come rilevare certi parametri quali quelli che dici tu ci vuole una persona che abbia una certa esperienza. Diciamo che l'eco è più alla portata di tutti. Mettere una sonda cardiaca per vedere il cuore è cosa facile, tutto sommato e vedere se si muove o meno è ancor più facile.

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MessaggioInviato: Mar Apr 23, 2013 12:41 pm    Oggetto: Rispondi citando

Ci tengo a precisare: la diagnosi di PEA ecografica è una diagnosi medica.

L'ecografia pelvica è utilissima in PS per il posizionamento o meno di un C.V.: posso calcolare esattamente il quantitativo di ristagno, posso valutare il contenuto vescicale (se vedo coaguli in un ristagno non posizionerò certo un Foley 2 vie che verrà poi sostituito con un 3 vie per il lavaggio in continuo), posso valutare eventuali difficoltà (se vedo una prostata grande come un'arancia posso immaginare che potrebbe non essere una manovra semplice e farò un solo tentativo ecoguidato), posso vedere nel paziente obeso anurico se l'anuria è legata a patologia (es.: ins. renale) o meccanica (ritenzione acuta), posso evitare di posizionare un C.V. nel paziente obeso con tenesmo vescicale da cistite (vedo che in vescica ci sono 20ml di liquido e capisco che è solo "una sensazione" di vescica piena).

L'ecografia per gli accessi vascolari può essere usata per eseguire EGA, posizionare CVP, PICC/Midline, incannulare arterie, CVC ed avere la certezza di ridurre al minimo il rischio di trombosi del vaso utilizzando un calibro massimo pari ad 1/3 del calibro del vaso a riposo.

Per la Cava Inferiore è utile tutte le volte che non è possibile avere una PVC.

L'eco-torace è utile laddove esistono percorsi fast per i pazienti con EPA (lung failure)/BPCO riacutizzata (pump failure) o IRA mista per attivarli precocemente (tp per aerosol/NIV/tp e.v. secondo protocolli).

Sono tutte prestazioni infermieristiche e non comportano diagnosi mediche.
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MessaggioInviato: Mar Apr 23, 2013 1:24 pm    Oggetto: Rispondi citando

utilizzato per accertarmi di un globo vescicale.

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MessaggioInviato: Mer Apr 24, 2013 6:25 am    Oggetto: Rispondi citando

Luca, non ho capito le cose dette riguardo la cava inferiore e l'eco torace....scusami ma ho la febbre Tristezza

Riguardo la diagnosi di PEA con ecografo penso, come faccia Yuri, non ci sia nulla di male, intendo dire, sì, è atto medico ma intanto che arriva il cardiologo, Yuri che lo sa usare bene e veloce, perché non anticipar lo ufficiosamente? Nulla di invasivo.

Grazie! Wink




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MessaggioInviato: Mer Apr 24, 2013 6:36 am    Oggetto: Rispondi citando

Yuri ha scritto:
Ovviamente. Così per come rilevare certi parametri quali quelli che dici tu ci vuole una persona che abbia una certa esperienza. Diciamo che l'eco è più alla portata di tutti. Mettere una sonda cardiaca per vedere il cuore è cosa facile, tutto sommato e vedere se si muove o meno è ancor più facile.

Sono d'accordo...o meglio parzialmente d'accordo.
Noi due Yuri, come anche Paolo, Susy, Jeppo e altri abbiamo almeno 20 anni di esperienza alle spalle di cui almeno la metà con pazienti critici.

Adesso, io non ho nulla contro l'uso dell'ecografo, ma contrarissimo con chi lo usa. Mi spiego meglio.

Mia esperienza: premetto che non mi esprimo in toto perché siamo in un forum pubblico, ma...quante volte è successo che l'anestesista tentando di incannulare la giugulare interna o la succlavia attrezzato di ecografo ha fatto più casini che altro? Poi cosa succede? Chiama l'esperto e la mette alla prima senza ecografo e io mi devo prendere l'omeoprazolo.
Sai quante e quante volte è successo? Loro dicono che sono io che li metto in imbarazzo stupito

Ecco Yuri e Luca...questa è una cosa che mi fa riflettere, in primis la preparazione della sonda ecografica (una quindicina di minuti) eccetera...



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MessaggioInviato: Mer Apr 24, 2013 7:32 am    Oggetto: Rispondi citando


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Riassunto molto veloce:
la cava inferiore se subisce una variazione di diametro maggiore del 50% tra inspirio ed espirio vuol dire che il paziente è vuoto (se collabisce è praticamente in IV classe di shock), se invece il calibro si riduce meno del 50% è una situazione fisiologica, se non varia il paziente è ipervolemico o il circolo è piantato (EPA). In meno di un minuto riesco ad avere questo dato senza aver ancora posizionato un CVC per la PVC.

Torace:
polmone umido -> C-PAP con PEEP>5 cmH2O se normoteso/iperteso
polmone asciutto -> tp con aerosol -> tp e.v. -> NIV (Bilevel)
Questo dato lo acquisisci quando la clinica del paziente non è ancora chiara, per esempio quando un pz satura 92% in aria ambiente e noti broncospasmo, ma non sai se sia asma cardiaco pre-EPA o una BPCO riacutizzata.

Ricordiamoci che si sta parlando di procedure in PS, dove il paziente potrebbe non ricevere mai un CVC durante tutta la sua degenza perchè verrà ricoverato in un ambiente a media intensità di cure (il paziente anziano anurico che non ha accessi periferici superficiali palpabili: può non posizionare un CVC perchè si è reperita una brachiale omerale con un CVP o un midline, riusciamo a vedere che, nonostante sia obeso, non ha globo vescicale e che la sua cava si riduce più del 50% durante la fase inspiratoria e quindi è ipovolemico -> verrà reidratato in OBI o farà una breve degenza in area internistica).
Tempo stimato di procedure 5 minuti per l'accesso periferico ecoguidato, 1 minuto per la valutazione della cava, 1 minuto per la valutazione della vescica, in aggiunta alle procedure tradizionali (che comunque devono sempre essere attuate).

Saper e poter utilizzare l'ecografo significa anche saper individuare il paziente giusto nel tempo giusto, non è che mi metto a girare per il PS e uso l'ecografo per fare un prelievo ad un paziente con vasi facilmente visibili e palpabili anche senza laccio emostatico posizionato.
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MessaggioInviato: Gio Apr 25, 2013 8:50 am    Oggetto: Rispondi citando

Grazie Luca, si quello della cava inferiore ok...non ho capisco la relazione tra eco e polmone umido e asciutto...intendi in relazione all'ipo e/o ipervolemia? Cioè ricadendo sul discorso della vena cava inferiore?




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MessaggioInviato: Gio Apr 25, 2013 8:51 am    Oggetto: Rispondi citando

...è perché non prendere in considerazione la vena cava superiore?





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MessaggioInviato: Gio Apr 25, 2013 5:39 pm    Oggetto: Rispondi citando

Per polmone umido intendo un polmone imbibito di liquito (EPA), asciutto invece un polmone pieno di aria (quindi problema legato non all'alveolo pieno di liquido, ma alle vie aeree ed alla meccanica ventilatori).
La cava inferiore è di più difficile studio (devi passare i polmoni pieni di aria che ti impediscono di vedere cosa c'è sotto), mentre la finestra acustica per la cava inferiore è il fegato.
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MessaggioInviato: Ven Apr 26, 2013 8:19 am    Oggetto: Rispondi citando

Si si Luca, ma per eco torace intendevi vena cava inferiore?
In caso contrario, in caso di eco di accorgi se il polmone è umido o asciutto?




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